| 参 加
 資
 格
 | 情報処理学会 会員/非会員
 | 
     
     | 会員資格 | 会費 | 内訳 |  
     | 会員・準会員で、CE研究会登録会員 | 38,000円 | 宿泊費 18,000 + 税1,200 = 19,200円 参加費 17,905 + 税  895 = 18,800円
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     | 会員・準会員(申込中もOK) |  
     | 後援団体・協賛団体会員 |  
     | 学生会員(申込中もOK) | 26,000円 | 宿泊費 18,000 + 税1,200 = 19,200円 参加費  6,477 + 税  323 =  6,800円
 |  
     | 非会員 | 41,000円 | 宿泊費 18,000 + 税1,200 = 19,200円 参加費 20,762 + 税1,038 = 21,800円
 |  
     | 非会員学生 | 31,000円 | 宿泊費 18,000 + 税1,200 = 19,200円 参加費 11,239 + 税  561 = 11,800円
 |  
     宿泊費は「1泊2食9,000円+消費税(1泊450円)+入湯税(1泊150円)」の2泊4食分です。
     8月29日の昼食は、参加費と別途に1,050円です。
     情報処理学会入会手続きは、こちらへ
     都合により宿泊しないで参加される方のために「当日参加」もあります。
	 
	   事前申込不要ですが、このフォームから申し込んで頂けると、当日、氏名・所属の記入の必要もなく、また、運営委員会も人数把握ができますので助かります。
	   会員・非会員・学生に関わらず、論文集1冊付きで、1日間10,500円、2日間17,850円、3日間24,150円(すべて税込み)です。(宿泊、食事などの費用は一切含まれません。)
           1週間前までにお申し込み頂ければ、当日参加の方に昼食弁当(有料)の準備が可能です。
	       sss2004-staff@ce.decode.waseda.ac.jp にお申し込み下さい。
               昼食の予約をされない場合は、御持参ください。
     | 
  
  | 会員番号 | (半角数字のみ。) 
 
     情報処理学会会員入会申込中の方は「0」を記入して下さい。
     後援・協賛団体会員の方は「999」を記入して下さい。
     記入の必要のない方は記入しないで下さい。
    | 
 
  | 個 人
 情
 報
 | お名前 |  | 
  
  
  | 勤務先/通学先 | (必須項目) | 
 
  | 所属/学部名 | (必須項目) | 
  
  | ご住所/連絡先 | 〒(必須項目、半角数字とハイフンのみ) (必須項目)
 | 
 
  | TEL | (必須項目、半角数字とハイフンのみ) | 
  
  | FAX | (半角数字とハイフンのみ) | 
 
  | E-mail 
 | (必須項目,半角英数字記号のみ,確認メールが送られますので、正しく書いて下さい)
 | 
 
  | 個 人
 情
 報
 (2)
 | 性別 | 女性 男性
 | 
 
  | たばこ | 吸わない 気にならない(吸う人と同室可)
 吸う
 当日参加のため部屋割は無関係
 | 
  
  | 年齢 | 10代 20代
 30代
 40代
 50代以上
 | 
 
  | 宿 泊
 手
 配
 | 宿泊・食事手配希望の有無 | 
     8月29日の昼食は、参加費と別途に1,050円です。
     当日参加の方は、この欄のすべてのチェックを外して下さい。
     宿泊は28日夜と29日夜の2泊で各夕食朝食付きですが一部分のみ宿泊食事をされる方は、不要なもののチェックを外して下さい。ただし
    | 
 
  | 宿泊部屋の希望 | 参加者同士の相部屋 同室希望者があれば書いてください(ただし、御要望に必ずしもお応えできるとは限りません。)
 
 一人部屋希望(追加料金は1泊につき10,000円です。現地払いになります。)
 (ただし、部屋数が少ないので、御要望に必ずしもお応えできるとは限りません。)
 宿泊しない(当日参加)
 
 | 
 
  | 書 類
 と
 振
 込
 | 会費 振込み予定日
 | (必須項目) 
    記入例「2004/08/01」「2004年08月1日」など。振込みは2004年8月22日までです。
    当日参加の方は参加日を記入して下さい。
   | 
 
 | 振込先 | 
    8月29日の昼食は、参加費と別途に1,050円ですが振込金額に含めないで下さい。現地払いになります。| 銀行名 | 埼玉りそな銀行 |  | 支店名 | 東川口支店(683) |  | 口座番号 | 普 0255193 |  | 口座名義 | エスエスエス ニセンヨン ダイヒョウ タツタルミ SSS2004代表立田ルミ
 |  | 
 
  | 必要書類 |  | 
 
  | 記入された情報は、
    情報処理学会「コンピュータと教育研究会」のシンポジウム連絡のために用います。
    他の用途には用いません。 | 
間違いのないことを確認したら、